感染

误诊为皮肤结核的豚鼠耳炎奴卡菌感染1例!

作者:复旦大学附属华山医院感染科金嘉琳 张文宏 来源:中国医学论坛报 日期:2015-12-25
导读

          患者男性,30岁。因“右肘外伤12年,局部皮肤反复流脓6年”入院。1999年夏季骑摩托车摔倒,致右肘部皮肤破溃,就诊当地卫生所,予局部清创缝合后伤口愈合。

         病史介绍

        患者男性,30岁。因“右肘外伤12年,局部皮肤反复流脓6年”入院。1999年夏季骑摩托车摔倒,致右肘部皮肤破溃,就诊当地卫生所,予局部清创缝合后伤口愈合。2005年底原右肘部摔伤处皮肤出现一结节,无明显触痛,局部无发红。就诊当地诊所,考虑“脓肿”予切开引流,切开后见黄色脓液流出,清创后局部伤口愈合。之后局部皮肤反复出现此起彼伏的包块并流脓,同时向周围扩散。局部疼痛不明显,无红肿,无畏冷、寒战,无恶心、呕吐,无盗汗、体重下降,无咽痛、鼻涕,无反酸、嗳气,无胸闷、气促,无尿频、尿急、尿痛。多次于外院行局部皮肤包块切除术,病理提示:软组织化脓性炎症;淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润并形成小脓肿,小灶内见细菌团。多次脓液细菌培养均阴性。术后局部皮肤仍反复出现包块。2010年4月9日就诊某三甲医院,查结核菌素试验(PPD)阳性,考虑“结核可能”,予“异烟肼0.1gtid、利福平0.45gqd、吡嗪酰胺0.5gtid、乙胺丁醇0.75gqd”治疗。治疗过程中仍反复出现皮下结节并破溃流脓。2011年2月停用抗结核药(注意此时抗结核药物治疗已长达10月余)。2011年4月12日就诊我院,行皮肤活检:表皮灶性角化不全,棘层肥厚,真皮浅层及深层血管周围小片状淋巴细胞及少数浆细胞浸润。皮肤组织真菌培养阴性。转诊我科,门诊以“皮肤软组织感染”收入。患病以来患者精神可,胃纳、睡眠正常,大小便正常,无体重明显下降。

        入院体检

        体温37.9℃,脉搏84次/分,呼吸20次/分,血压130/80mmHg。神志清,精神好。皮肤巩膜无黄染,右肘关节下侧皮肤颜色变深,多处破溃,有渗出,挤压局部皮肤可见破溃处血性脓液流出,局部皮肤见较多瘢痕,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,颈软,甲状腺无肿大。两侧呼吸运动正常对称,两肺呼吸音清晰。心率84次/分。心律齐。腹平软,无压痛,肝脾未及。四肢活动正常,双下肢无水肿。

        入院前辅助检查

        2008年9月6日某市某院皮肤病理:软组织慢性化脓性炎伴肉芽形成。2009年9月1日某省人民医院皮肤病理:皮下纤维脂肪结缔组织中见多灶性炎症病灶,其内见小血管显著增生并扩张充血,纤维母细胞增生活跃,淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润并形成小脓肿,小灶内见细菌团。2010年4月25日解放军某医院皮肤病理:皮下及肌肉组织内见慢性化脓性炎伴肉芽组织增生。

        入院后辅助检查

        血常规(2011年5月24日):白细胞7.45×109/L,血红蛋白165g/L,红细胞5.04×1012/L,血小板200×109/L,血沉2mm/h。尿常规、粪常规正常。肝肾功能及血糖均正常。肿瘤标志物、甲状腺功能、自身免疫抗体均阴性。淋巴细胞亚群测定(TBNK)正常。结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)阴性。肺部CT:双肺纹理增多。腹部B超未见异常。

        翁心华教授点评

        皮肤软组织感染是临床上常见的疾病。关键在于找出引起感染的病原体。本文患者局部皮肤反复包块溃破、流脓长达6年之久,也经历了6年跨度的各种药物治疗,包括结核治疗,乃至反复切片组织学检查,均未能找到病因。有人认为皮肤软组织感染,标本取材便当:细菌学涂片培养、活组织检查均容易,应该不会给诊断带来太多的困难,其实不然。本例患者组织病理均见“细菌团”,遗憾的是均未作深入的病原鉴定,想当然,误认为就是细菌感染而不追求何种种类的细菌,贻误了治疗时间,教训不可谓不深刻。

        

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